Em uma decisão histórica no dia 18 de setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal (STF) determinou que os planos de saúde podem ser obrigados a cobrir procedimentos que não estão listados no rol da ANS, desde que atendam a critérios rigorosos.
Essa mudança se apoia na Lei 14.454/2022, que transformou o rol da ANS de taxativo para exemplificativo, mas ainda gerava dúvidas sobre até onde as operadoras deveriam se responsabilizar. Com a decisão do STF, agora existe maior clareza.
O que muda na prática?
Para que um procedimento fora do rol seja coberto, é necessário que:
- O tratamento seja prescrito por médico ou dentista habilitado;
- Não exista negativa expressa da ANS ou análise pendente para inclusão do procedimento;
- Não haja alternativa terapêutica adequada já prevista no rol;
- O procedimento tenha eficácia comprovada pela medicina baseada em evidências;
- O medicamento ou técnica tenha registro na Anvisa.
Ou seja, não é uma liberação irrestrita, mas sim um equilíbrio entre proteger o paciente e manter a sustentabilidade do setor.
Impactos da decisão
Positivos:
Pacientes com doenças raras ou situações em que não há opções no rol da ANS podem se beneficiar de uma maior proteção e cobertura.
Desafios:
A decisão pode gerar judicialização, já que caberá ao juiz avaliar se todos os critérios foram cumpridos em cada caso.
O Idec (Instituto de Defesa do Consumidor) alerta que a medida pode favorecer mais as operadoras do que os usuários, ao limitar as situações de cobertura. Por outro lado, entidades do setor destacam que os critérios oferecem segurança jurídica e previsibilidade.
O que isso significa para o setor de saúde suplementar
Essa decisão mostra que o setor passa por um momento decisivo, marcado por:
- Mais exigências regulatórias;
- Maior pressão sobre as operadoras;
- Consumidores cada vez mais informados e atentos.
Profissionais da saúde, gestores e equipes precisam estar preparados para orientar pacientes e atuar de forma estratégica nesse novo cenário.