O Instituto de Estudos da Saúde Suplementar (IESS) lançou um relatório inédito nesta terça-feira (21) revelando dados preocupantes sobre as fraudes e desperdícios que afetaram os planos de saúde em 2022. As perdas atingiram até 12,7% das receitas do setor, totalizando prejuízos estimados entre R$ 30 e R$ 34 bilhões. O relatório destaca que, embora o número de beneficiários tenha alcançado a marca de quase 51 milhões, representando 26% da população brasileira, o setor enfrenta um aumento nos custos operacionais e nas mensalidades, gerando um aumento nas reclamações.
O Cenário Atual do Setor
Com 679 operadoras ativas no país e um faturamento total de R$ 270 bilhões em 2022, o setor enfrenta uma sinistralidade média de 89%, chegando, em alguns casos, a ultrapassar os 100%. Segundo José Cechin, superintendente-executivo do IESS, as fraudes no setor mudaram de perfil, concentrando-se agora em atos administrativos, como pedidos de reembolso fraudulentos e até a criação de CNPJs fictícios.
No passado, as fraudes eram mais evidentes nos atendimentos assistenciais, como no caso da “máfia das próteses”. Contudo, hoje, as condutas criminosas envolvem a criação de atendimentos fictícios, gerando contratos fraudulentos com operadoras regulares. Esse cenário, segundo Cechin, configura uma verdadeira indústria de fraudadores.
A Evolução das Fraudes
O relatório destaca uma mudança nas práticas fraudulentas, antes focadas em subornos a médicos e hospitais para influenciar a escolha de produtos em cirurgias. Atualmente, as fraudes concentram-se em atos administrativos, como pedidos de reembolso fraudulentos e até mesmo a criação de CNPJs fictícios. Esse esquema envolve a geração de contratos com operadoras de planos de saúde, baseados em atendimentos fictícios, sem prestação real de serviços.
Ações Policiais e Resultados
Recentemente, a Polícia Civil de São Paulo realizou uma megaoperação visando investigar empresas suspeitas de atuarem em esquemas de reembolsos médicos fraudulentos. Em um dos casos, cada funcionário chegava a realizar mais de cem pedidos de reembolso por mês.
Dados da Fenasaúde revelam que, de 2019 a 2022, o volume total gasto por operadoras com reembolsos aumentou 90%, saltando de R$ 6 bilhões para R$ 11,4 bilhões. Enquanto isso, as despesas assistenciais com pagamento a médicos, clínicas e outros fornecedores aumentaram apenas 20%.
Desafios e Recomendações
O setor enfrenta desafios estruturais que facilitam as fraudes, como a falta de comunicação eficiente entre operadoras e beneficiários, a repetição de exames devido à falta de visão global do paciente, e a escassez de utilização de tecnologias de ciência de dados.
O relatório do IESS defende investimentos em tecnologias, como a inteligência artificial, para detectar e coibir fraudes. Recomendações incluem a centralização de compras e controles mais rígidos para evitar práticas fraudulentas. Além disso, há a necessidade de mudanças na legislação para classificar as condutas fraudulentas na saúde suplementar como crimes.
Em um cenário onde as fraudes se adaptam rapidamente, a adoção de medidas proativas, a capacitação de recursos humanos e a implementação de tecnologias emergentes tornam-se cruciais para garantir a sustentabilidade do setor. O combate às fraudes não apenas beneficia as operadoras, mas também assegura a qualidade e a transparência dos serviços prestados aos beneficiários.
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